话说肾肿瘤：肾癌可以不切除整个肾

提拉米苏

　　◆只需切除肿瘤，同时可以保留正常的部分肾脏，即保留肾单位手术

　　肾癌治疗方式的选择，需要根据肿瘤的分期和病人能否耐受手术来决定。目前，手术切除依然是肾癌患者治疗的最佳选择，也是唯一可能治愈的手段。

　　早期的肾癌，肿瘤较小还没有向远处转移，根治性肾切术曾是治疗的首选。为了达到根治肿瘤的目的，过去手术切除范围非常大。但近40年来，外科技术突飞猛进，经典根治性肾切术在手术切除范围上的认识已逐渐发生变化。肾癌根治术可不切除整个肾，只需切除肿瘤，同时可以保留正常的部分肾脏，即保留肾单位手术。这是肾脏外科手术的革命性进步。资料显示，保留肾单位手术在其手术适应症范围内能获得与根治性肾切术同等的疗效，而且可以明显提高病人术后的生活质量。

　　什么样的患者可以选择保留肾单位手术呢？一种情况是肾癌患者天生只有一个肾脏，而惟一的肾脏又得了肾癌；或者是患者虽有两个肾，但其中一个肾已丧失功能，而不幸的是肾癌正好就长在了有功能的肾上；还有一种情况是，如果把整个肾切了，将会导致患者肾功能不全或尿毒症而需要透析治疗。总之，如果把整个肾切了，患者就必须通过透析存活，那么就可以考虑保留肾单位手术。

　　对于肾癌对侧的肾脏存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病时，如果选择得当，也可施行保留肾单位手术，以期获得患者术后良好的生活质量。

　　是不是所有肾癌都可行保留肾单位手术呢？对于局限进展性肾癌（肿瘤较大或有肾癌已经长到了静脉里），根治性的肾切除术仍是首选治疗，术后甚至还需辅助药物化疗。若已经有全身骨骼、肺、肝等器官转移，则以药物治疗为主，外科手术只能起到辅助作用。

　　所以，对于肾癌是否可以行保留肾单位的肾部分切除术，选择适当的患者最关键。尽管保留肾单位手术在改善患者术后生活质量上有一定的优势，但不能为了一味追求保留肾脏而姑息了肿瘤的切除，最终影响患者的生存。

　　肾切除术过去都是以开腹的方式进行。开腹手术虽有解剖暴露充分、术野清晰、操作方便等优点，但也存在手术需切断较多腹壁肌层、创伤较大、术中出血多、易术后感染、患者恢复慢等缺点。目前，腹腔镜手术已成为肾切除的主要方式。

　　腹腔镜手术的最大优点就是微创，也被称为“钥匙孔”里的手术。腹腔镜手术减轻了病人开刀的痛楚，同时还具有术后恢复快、腹腔粘连轻微、腹壁疤痕小、相对减少患者住院时间等优点。腹腔镜下的肾癌切除术根据手术路径分为经腹腔和经腹膜后两种，经腹腔就是从肚子上打眼，经腹膜后就是在腰上打眼，二者各有优缺点。经腹腔路径的优点是操作空间充足，看得清楚，操作相对简单；不过也有它的缺点，就是可能影响或损伤腹腔脏器功能，少数患者术后可能出现致肠梗阻、肠麻痹、腹腔感染等。经腹膜后路径因无需切开后层腹膜，不进入到腹腔中，也就不影响腹腔脏器，不过由于它的操作空间较小，看不清楚，所以有时对手术技术要求较高。

　　当然，对于那些肿瘤巨大、多次手术、粘连较重、手术复杂难度很大的病患，开放手术还是公认的选择。

　　（作者为北京大学第一医院泌尿外科主任医师）